ارزیابی نوروپاتی‌های عمومی

بیماران نوروپاتی یکی از انواع بیماریهای شایع  مراجعه کننده به متخصصین طب فیزیکی برای درمان درد و توانبخشی بیماری می باشند. در موارد زیادی نوروپاتی توسط متخصصین طب فیزیکی و توانخبشی تشخیص داده می شود.

شرح حال در نوروپاتی : ارزیابی بیمار مبتلا به نوروپاتی با سؤال راجع به علائم، نقایص عملکردی، مشکلات طبی همراه و سابقه خانوادگی آغاز می‌شود. باید مشخصات علائم بالینی که شامل

•  طول مدت علائم،
•  سرعت پیشرفت علائم
•  توزیع

 آن می‌باشد مشخص شود. علائم می‌تواند چند حس را درگیر سازند مثلاً درد ، فشار، حرارت و اختلال حسی عمقی. درد در نوروپاتی های فیبر کوچک علامت غالب است. در حالی که در نوروپاتی های ارثی ممکن است اختلال حسی واضح دیده شود. این علائم را علائم مثبت می‌نامند. اگر بیمار کاهش در یکی از حواس فوق داشته باشد آن را علامت «منفی» می‌نامند. در بعضی بیماران ممکن است به جای علائم مثبت، علائم «منفی» داشته باشد. این بیماران ممکن است پای خود را مثلا «بی‌ جان» توصیف کنند و یا هنگام را رفتن کف پا را حس نمی‌کنند. اختلال حرکتی ممکن است خود را به صورت مشکل راه رفتن و یا کاهش مهارت در حرکات ظریف نشان دهد. گاهی نوروپاتی محیطی خود را به صورت اختلال تعادل و افتادن نشان دهد و باعث مشکلات عملکرد گردد.

نوروپاتی ها می‌توانند با تعداد زیادی از مسائل داخلی مثل دیابت، نارسایی کلیوی و عفونت HIV مرتبط باشند. مواجهه با سموم نیز می‌تواند باعث نوروپاتی شود. سابقه خانوادگی دقیق شاید نشان‌دهنده نوروپاتی های ارثی باشد و یا گاهیً علائمی مثل اختلال راه رفتن و گودی بیش را از حد کف پا نیز مطرح‌کننده نوروپاتی ارثی باشد.

معاینه فیزیکی  در نگاه ممکن است علائمی به نفع نوروپاتی دیده شود مثلاً آتروفی به خصوص در عضلات داخل دست و پا دیده شود. افزایش گودی کف پا در نوروپاتی های ارثی ممکن است دیده شود. شاید بدشکلی‌های پا مثل انگشت چکشی و بدشکلی یا تخریب در قوس وسط پا ممکن است در نوروپاتی های پیشرفته دیده شوند.

اختلال اتونوم باعث کاهش تعریق و پوست خشک و سردی پاها می‌شود. نوروپاتی فیبرهای بزرگ باعث افزایش جریان خون بطور دائمی  در پا می‌شود. ضایعات پوستی و زخم شدن ممکن است در پاهای بی‌حس دیده شود. گاهیً حرکات ریزی به نام فاسیکولاسیون نیز دیده می‌شود.

در معاینه حسی باید حس‌های متعددارزیابی شوند و توزیع اختلالات و شروع آنها از دیستال به پروگزیمال نیز در موارد منتشر باید مورد توجه قرار گیرد. حس سطحی با مونوفیلامان شماره 10 چک می‌شود. حس ناشی از فشار سوزن حس عمقی و حس لزرش باید ارزیابی شوند.

حس عمقی پا( پروپریوسپشن) با میزان درک بیمار از  حرکت کوچک انگشت بزرگ پا تست می‌شود(8 تا 10 حرکت کوچک). حس عمقی در انگشت شست با قرار دادن دیاپازون Hz 128 روی انگشت بزرگ پا تست می‌شود. در بیماران با درگیری فیبرهای کوچک اغلب حس ناشی از فشار سوزن و حرارت مختل است ولی حس عمقی و لرزش تا حدی سالم هستند زیرا این حس‌ها توسط فیبرهای بزرگ منتقل می‌شوند.

رفلکس های کشش عضله در بیمار‌ی‌های سیتمیک با شدت بیشتر در دیستال نسبت به پروگزیمال از بین می‌روند عدم وجود این حالت پیشنهادکننده نوروپاتی مولتی فوکال است. رفلکس آشیل شایع‌ترین رفلکس درگیر در نوروپاتی های منتشر می‌باشد.

این رفلکس را می‌توان هم توسط زدن ضربه مستقیم به تاندون آشیل و هم می‌تواند با تکنیک Plantar strike بررسی کرد که تکنیک دوم در افراد مسن قابل اعتمادتر است. گاهی تسهیل (پلانتار رفلکس ملایم) لازم است.تشخیص افتراقی علت نبودن این رفلکس در اثر روند پیری و کاهش عملکرد عصبی، از نوروپاتی گاهی مشکل است.

نبود رفلکس آشیل، عدم توانایی درک 8 حرکت از 10 حرکت انگشت بزرگ پا و عدم درک حس لرزش با فرکانس Hz 128 در مدت حداقل 8 ثانیه که روی انگشت بزرگ پا قرار دارد همگی پیشگویی‌کننده نوروپاتی محیطی در نوار عصب و عضله هستند. اختلال حرکتی، هم ممکن از دیستال به پروگزیمال یا به صورت پراکنده باشد و اغلب با خستگی زودرس خود را نشان می‌دهد. ضعف عضلانی ممکن است نیاز به معاینه مکرر بیمار داشته باشدو به علت درد، عدم همکاری بیمار و درک ناقص توضیحات پزشک به درستی مشخص نشود. در این موارد دیدن انجام فعالیت توسط بیمار، می‌تواند کمک‌کننده باشد. به عنوان مثال تست ایستادن بر روی یک پا برای اشکال تعادلی بسیار حساس است.

این تست در نوروپاتی های محیطی منتشر ،در بیماران جوان و میانسال مختل است. اختلال این تست با اختلال عملکرد حسی و حرکتی در صفحه فرونتال مفصل قوزک بیماران مسن مبتلا به نوروپاتی نیز همراهی بالایی دارد.

معاینه‌کننده باید به فرم قرار دادن پاها حین راه رفتن مثلاً به صورت با پاهای با فاصله از هم یا قطع کردن پاها دقت کنند. این دو مسأله مطرح‌کننده عدم ثبات حین ایستادن روی یک پا می‌باشد، و بررسی حس و حرکت انتهایی اندام فوقانی با درخواست از مریض برای بستن دکمه‌های پیراهن بدون نگاه کردن انجام می‌شود. مشاهده اختلال حسی و حرکتی و توزیع آن می‌تواند تا حدی به فهمیدن نوع نوروپاتی کمک کند.

ضعف بدون آتروفی واضح مطرح‌کننده یک پروسه دمیلینیزان می‌باشد. ولی آتروفی متناسب با ضعف بیشتر مطرح‌کننده نوروپاتی آکسونال می‌باشد.

 تست‌های الکترو دیاگنوز(نوار عصب و عضله) توسط متخصصین طب فیزیکی و توانخبشی انجام شده و تعیین سرعت هدایت عصبی و الکترو میوگرافی برای تعیین نوع و شدت نوروپاتی محیطی مورد استفاده قرار می‌گیرد. نوار عصب و عضله بعد از یک معاینه کامل انجام می‌شود. سرعت هدایت حسی تعداد آکسون‌های تحریک‌کننده و سرعت هدایت عصبی را بررسی می‌کند. ارتفاع موج اندازه‌گیری شده تعداد آکسون‌های تحریک شده را تعیین می‌کند. کاهش ارتفاع معمولاً نشان‌دهنده از دست رفتن آکسون می‌باشد. در پروسه‌های دمیلینیزان به علت ناهمزمانی در آکسون‌ها باعث پخش شدن موج در پاسخ حسی می‌شود که این مسئله باعث کاهش ارتفاع بدون از دست رفتن آکسون می‌شود.

کاهش ارتفاع حسی با تأخیر زمانی طبیعی و سرعت هدایت طبیعی مطرح‌کننده از دست رفتن آکسون می‌باشد. اگر پاسخ حسی به طور کامل وجود نداشته باشد نمی‌توان تعیین کرد که پروسه دمیلینیزان بوده یا در اثر از بین رفتن آکسون است.

نوروپاتی آکسونال اغلب باعث کاهش ارتفاع موج بدون طولانی شدن واضح تأخیر زمانی می‌شود. ولی گاهی به علت از دست رفتن فیبرهای سریع مقداری کاهش سرعت دیده می‌شود. هر چند نوار عصب و عضله در بررسی بیماران نوروپاتی بسیار کاربرد دارد ولی باید مواظب محدودیت‌های این مسئله نیز باشیم. به عنوان مثال در ارزیابی فیبرهای حسی و حرکتی فیبرهای بزرگ را بررسی می‌کنیم و فیبرهای کوچک بررسی نمی‌شوند. به بعضی از مسائل که می‌تواند نتیجه را تغییر دهد نیز باید توجه کرد: مثل حرارت اندام، نوروپاتی موضعی که بر روی نوروپاتی جنرالیزه سوار شده مثل سندرم تونل کارپ مزمن ،همچنین به روی عضلات داخلی یا در موارد پروناسیون بیش از حد که باعث کاهش ارتفاع موج حرکتی عصب تیبیا می‌شود توجه شود.

حتماً باید یک عصب حرکتی و حسی در اندام فوقانی و اندام تحتانی بررسی شوند. اگر یافته غیرطبیعی داشتیم سمت دیگر نیز باید بررسی شود تا قرینه یا غیرقرینه بودن یافته اثبات شود. اگر به دنبال معاینه بالینی و شرح حال شک به نوروپاتی مولتی فوکال داشتیم. احتیاج به بررسی الکترودیاگنوز کامل‌تری داریم و باید عصب‌های درگیر از نظر بالینی را بررسی کنیم. موج اف حتماً باید گرفته شود.

اگر شک بالینی به یک نوروپاتی خفیف دیستال است و در نوار عصب و عضله عصب سورال طبیعی بود باید پاسخ حسی اعصاب پلانتار را بررسی کنیم که احتمال دارد غیرطبیعی باشد. الکترومیوگرانی برای بررسی میزان درگیری آکسونال انجام می‌شود و به صورت مشخصی در درگیری نوروپاتی دمیلینیزان طبیعی است.